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ENGLISH |
| Name of patient:________________________________Date of birth: ____/____/____ |
| Please complete the following questions if you have never been to this pharmacy before. |
Address:_________________________________________________________ |
| Do you have allergies to any drugs? |
| Do you have an insurance card? |
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GERMAN |
| Name des Patientens:________________________________Geburtstag, Jahr/Monat/Tag: ____/____/____ |
| Bitte folgende Fragen antworten wenn Sie diese Apotheke niemals vorher besucht hat. |
Adresse:_________________________________________________________ |
| Sind Sie allergisch gegen irgendwelche Medizinen? |
| Haben Sie eine Patientkarte oder entsprechend? |
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SWEDISH |
| Patientens namn:________________________________Födelsedatum, år/mån/dag: ____/____/____ |
| Var vänlig besvara nedanstående frågor om Du aldrig besökt detta apoteket förut. |
Adress:_________________________________________________________ |
| Är Du allergisk mot någon sorts medicin? |
| Har Du något patientkort eller motsvarande? |
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©2000 RXInsider LTD
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